سوالات عمومی بیمه تکمیلی

 | تاریخ ارسال: 1399/6/10 | 

 

بیمه گر پایه کیست؟  󠇓

سازمان هایی از قبیل سازمان ، بیمه سلامت،بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و... که طبق قانون بیمه همگانی و سایر قوانین و مقر رات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه هستند.

  󠇓󠇓 بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی یا همان بیمه درمان تکمیلی یا درمان جمعی، همانطور که از اسمش پیداست به عنوان بیمه مکمل و پرداخت کننده مازاد هزینه درمانی است که افراد پرداخت می کنند. پرداخت هزینه مازاد درمان، در واقع مبلغی است که بیمه شده در صورت بهره‌مندی از بیمه گر پایه می بایست، مازاد بر سهم بیمه پایه را شخصا پرداخت نماید، لیکن بیمه تکمیلی جبران کننده آن هزینه مازاد پرداختی خواهد بود.
بدیهی است در صورتیکه بیمار، از خدمات بیمه پایه استفاده نکرده و یا بطور کل تحت پوشش بیمه پایه نباشند می بایست کل هزینه درمانی را شخصا پرداخت نماید، که در این صورت نیز می تواند تحت شرایطی از خدمات بیمه تکمیلی برای جبران این هزینه استفاده نماید.

چرا خسارت های بیمه تکمیلی دیر پرداخت می کنند؟󠇓
نگرانی شما قابل درک است و متاسفانه از این قبیل اتفاق ها در شرکت های بیمه به دلایل مختلف مثل عدم یا دیر پرداخت شدن حق بیمه توسط بیمه گذار رخ می دهد.

چرا تعداد بیمارستان های طرف قراردادتان کم است ؟󠇓
بیمه دانا با اکثر مراکز درمانی طبق مراکر درمانی در پورتال بیمه دانا که براساس تعرفه وزارت بهداشت عمل می کنند و استاندارهای لازم را دارند، قرارداد داشته ولی اگر به هر دلیلی قرارداد وجود نداشت و یا به مرکز طرف قرارداد مراجعه نکردید، می توانید هزینه های درمانی خود را انجام داده و سپس از شرکت بیمه دانا هزینه را دریافت نمائید.

در صورتیکه بیمه گذار اطلاعات نادرست ارائه دهد، شرکت بیمه گر چگونه عمل خواهد کرد؟󠇓
ماده۸ : اصل حسن نیت : بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه­نامه فسخ خواهد شد.
تبصره۱: چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه­گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است
تبصره۲: هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراین‌حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌ گر، نیز مسترد نخواهد شد.

دوره انتظار چیست؟
دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه ­ای بیمه ­شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت ­های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه­ گر خارج است. ومدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

چطور می توان اطمینان داشت که بیمه دانا در تمام مراکز درمانی پوشش دارد؟
شرکت های بیمه موظف هستند بر اساس موارد مورد تعهد در بیمه نامه و در ازاء دریافت مستندات انجام امور درمانی از سوی بیمه شده در مراکز طرف قرارداد و یا حتی مراکزی که قراردادی با شرکت بیمه ندارند، نسبت به پرداخت آنها بر اساس تعرفه وزارت بهداشت اقدام نمایند و با مراجعه به آدرس پورتال بیمه دانا تمام مرکز طرف قرارداد قابل مشاهده است:.
https://www.dana-insurance.com/MTGHDarman

چطور می توان وضعیت پرداختی هزینه خسارت های ارائه شده به شرکت بیمه را کنترل نمود؟
بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان محترم می‌توانند با مراجعه به سامانه استعلام درمان به آدرس اینترنتی:
https://totalapp.dana-insurance.ir/portalmoshtarian
 با وارد کردن کد ملی و سال تولد افراد خانواده آخرین اطلاعات وضعیت درمانی خود همچون: افراد تحت تکفل، معرفینامه، خسارت‌های بیمارستانی و پاراکلینیکی را دریافت نمایند.

در صورتیکه بیمه گر پایه نداشته باشم، امکان داشتن بیمه درمان تکمیلی وجود دارد؟
طبق بند ۲ ماده ۲ آئین نامه ۹۹ شرط داشتن بیمه درمان تکمیلی، وجود بیمه گر پایه معتبر است اما شرکت بیمه دانا بابت افرادی که بیمه گر پایه نداشته باشند.

. آیا امکان اضافه شدن بیمه شده در مدت قرارداد بیمه درمان تکمیلی گروهی وجود دارد؟
هرگونه افزایش پس از دو ماه از زمان انعقاد قرارداد صرفاًشامل افراد جدید الاستخدام ، انتقالی ، مامورین ، نوزادان و همسر بیمه شدگانیکه درطول مدت قرارداد ازدواج مینمایند خواهد بود که می بایست  مستندات آن (مانند حکم استخدام ،تصویر  شناسنامه و...) ازسوی بیمه گذار حداکثر ظرف مدت یکماه از تاریخ استخدام ، تولد و...  برای بیمه گر ارسال گردد. و شروع پوشش بیمه ای بیمه شدگان جدید طبق ماده۹ قرارداد ، اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گذار محاسبه خواهد شد .حق بیمه ناشی از تغییرات در تعداد بیمه شدگان (ناشی افزایش) بصورت ماهانه مورد محاسبه قرار میگیرد ، بدیهی است هنگام حذف بیمه شده به هردلیل قانونی حق بیمه تا پایان ماه محاسبه میگردد ..

آیا امکان حذف بیمه شده در طول مدت قرارداد بیمه درمان تکمیلی گروهی وجود دارد؟
  کاهش بیمه شدگان درطول مدت قرارداد صرفا" شامل افراد مستعفی ، فوتی ، بازنشستگی ، انتقالی و اخراجی و یا قطع همکاری  می باشد که  با ارائه مدارک مثبته میسر خواهد بودو  شروع پوشش بیمه ای بیمه شدگان جدید طبق ماده۹ قرارداد ، اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گذار و در مورد حذف  بیمه شدگان زمان مؤثر همان تاریخ قطع همکاری بیمه شده با بیمه گذار می باشد ، حق بیمه برگشتی (مشروط به عدم دریافت خسارت) نیز از اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گذار محاسبه خواهد شد وحق بیمه ناشی از تغییرات در تعداد بیمه شدگان (ناشی کاهش ) بصورت ماهانه مورد محاسبه قرار میگیرد ، بدیهی است هنگام حذف بیمه شده به هردلیل قانونی حق بیمه تا پایان ماه محاسبه میگردد ..

مقصود از افراد تحت تکفل در بیمه درمان تکمیلی چه افرادی هستند؟
منظور از افراد تحت تکفل همسر (همسران) دائمی، فرزندان بیمه شده اصلی (فرزندان ذکور حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی اعم از داخل یا خارج از کشور تا سن ۲۵ سالگی و فرزندان اناث تا زمان اولین ازدواج مشروط به عدم اشتغال به کار) و سایر افرادی است که قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی (با ارائه مستندات قانونی) قرار دارند.

مهلت ارسال مدارک و پرونده پزشکی جهت دریافت هزینه های درمانی چقدر است؟
مهلت ارسال مدارک برای کلیه پرونده های خسارتی ۹ ماه از زمان صدور فاکتور خواهد بود.

مدت بیمه نامه درمان تکمیلی گروهی چقدر است؟
مدت بیمه نامه یکسال شمسی از تاریخ صدور ۰۲/۰۸/۱۳۹۸ لغایت ۰۲/۰۸/۱۳۹۹ می باشد.

درصورت اعلام شماره شبا نادرست، فرآیند پرداخت خسارت چگونه خواهد بود؟
  • با توجه به آنکه پرداخت هزینه های خسارت صرفاً به حساب بانکی شخص بیمه گذار از طریق انتقال به شماره شبا می باشد، لذا در صورت یکسان نبودن پروسه پرداخت انجام نخواهد شد.
فر آیند کاری در صورت ناقص بودن مدارک خسارت بیمه درمان چگونه است؟
برخی مدارک درمان ممکن است به دلیل نقائص موجود در پرونده، برگشت (عودت) داده شوند، لذا بیمه شده پس از اطلاع از مدارک ناقصی و رفع آن (تکمیل مدارک) می بایست، مجدد مدارک را ارسال نماید.

فرم انصراف از سهم بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و غیره) در چه مواردی مورد نیاز است؟

بیمه شده در صورت مراجعه  به بیمارستان و یا مراکز درمانی که با سازمان تامین اجتماعی قرارداد ندارد، برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد و صورت حساب های خود را به بیمه گر پایه تحویل دهد، پس از واریز وجه توسط بیمه گر پایه به حساب بیمه شده، می بایست گواهی مبلغ پرداخت شده به همراه کپی برابر اصل مدارک ارائه شده به بیمه گر پایه برای بررسی و محاسبه به بیمه گر درمان تکمیلی تحویل گردد.
درصورت عدم تمایل به دریافت سهم بیمه گر اول، اصل مدارک پرونده به همراه فرم انصراف از دریافت سهم بیمه گر پایه می بایست ضمیمه مدارک ارسال گردد.

فرانشیز یا franchise insurance چیست؟
فرانشیز (franchise insurance) سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین ­نامه تعیین می‌شود.، بطوریکه در بیمه نامه دانشگاه از هر هزینه ای که بر اساس تعرفه وزارت بهداشت باشد، میزان ۱۰%  سهم بیمه شده کسر می گردد. گفتنی است در صورتیکه بیمه شده درمان تکمیلی در فرآیند درمانی خود از بیمه گر پایه خود استفاده کند، میزان فرانشیز صفر  لحاظ خواهد شد.

مقصود از اعمال جراحی Day care چیست؟
به اعمال جراحی اطلاق می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
 

دفعات مشاهده: 154 بار   |   دفعات چاپ: 8 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر