در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود (کسریک ماه تمام منظور خواهد شد)، در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمه گرپرداخت کند، سپس می تواند برای دریافت مبلغ باقیمانده اقدام نماید.

فرآیند محاسبه و پرداخت هزینه های درمانی چگونه است؟

در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود. چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با آن مراکز درمانی پرداخت خواهد شد.

در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم تراز محاسبه و پرداخت خواهد شد.

در صورت آنکه بیمه شده خارج از کشور فرآیند درمانی و معالجه خود را انجام دهد، نرخ ارز پرداختی به وی چگونه خواهد بود؟

میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

فرآیند کاری در صورتیکه ثابت شود بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته نموده باشد، چگونه خواهد بود؟

در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است، می باشد و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز، مسترد نخواهد شد.

مقصود از درج "خارج از تعهدات بیمه گر" در صورتحساب های درمانی چیست ؟

برخی از خدمات در مراکز درمانی و بیمارستان ها خارج از توافقات با شرکت بیمه گر بوده و در صورتحساب به جهت آگاهی بیمه شده درج می شود.

در صورتیکه مرکز درمانی از محاسبه سهم بیمه گر پایه بابت موضوع درمانی امتناع نماید ٬ بیمه شده چگونه می تواند هزینه درمانی خود را وصول نماید ؟
مراکز درمانی ممکن است فاقد قرارداد با بیمه گر های پایه باشند و یا صرفا در بخشی از خدمات خود دارای قرارداد با ایشان باشند٬ لذا در صورتیکه مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را محاسبه ننماید٬ بیمه شده می تواند مدارک خود را جهت بازیافت هزینه های درمانی به بیمه گر درمان تکمیلی خود ارائه نموده و مبالغ پرداختی را پس از کسر فرانشیز وصول نماید.

آیا در صورتیکه مرکز درمانی فاقد قرارداد با بیمه گر پایه مانند تامین اجتماعی باشد، بیمه شده می تواند هزینه های پرداختی خود را از بیمه گر پایه وصول نماید ؟
بیمه شده تحت هر شرایطی اگر از دفترچه بیمه گر پایه خود استفاده ننماید و یا مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را کسر و محاسبه نکند٬ بیمه شده می تواند مدارک درمانی را از مرکز درمانی دریافت نموده و مستقیما به بیمه گر پایه خود مراجعه نموده و سهم ایشان را وصول نماید. بدیهی است هزینه مازاد بر آن نیز از طریق بیمه گر تکمیلی نیز قابل پرداخت بوده و فرانشیز لحاظ نخواهد شد.

اگر بیمه شده دارای بیمه گر پایه باشد، در زمان دریافت خدمات درمانی٬ فرانشیز لحاظ خواهد شد ؟
در صورتیکه بیمه شده بنابه هر دلیلی از دفترچه بیمه گر پایه خود مانند بیمه تامین اجتماعی استفاده نکند و سهم آن را وصول ننماید٬ فرانشیز لحاظ خواهد شد.

سایر مطالب این بخش | نسخه قابل چاپ |