فرم ثبت نام خوابگاه متاهلی


احتراماً ، نظر به اینکه تحویل خوابگاه به استناد این فرم انجام میگیرد، لذا تقاضا می شود به سوالات بطور خوانا، کامل، دقیق وصادقانه پاسخ داده و مدارک لازم را ارائه نمائید. در صورت عدم انعکاس صحیح اطلاعات در فرم تقاضا، نام متقاضی از لیست امتیازبندی اسکان در همان سال حذف خواهد گردید.
**دانشجویان محترم دقت نمایند که در صورت عزیمت به فرصت مطالعاتی، حتماً می بایست خوابگاه متأهلی تخلیه گردد.طبیعی است پس از بازگشت از فرصت مطالعاتی و بسته به مدت زمان باقی مانده از سنوات تحصیلی و مدت مجاز استفاده از خوابگاه متأهلی امکان ثبت نام مجدد دانشجویان محترم و امتیازبندی و تخصیص واحد وجود خواهد داشت.

** دریافت هم زمان وام ودیعه مسکن متأهلی و خوابگاه متأهلی ممنوع بوده و دانشجوی متقاضی و همسر وی در صورت اخذ وام مذکور مکلف به تسویه آن قبل از سکونت در خوابگاه می باشند.

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: اطلاعات دانشجوی متقاضی

نام :
نام خانوادگی :
نام پدر :
شماره شناسنامه :
کد ملی:
شماره تلفن همراه :
شماره تماس دوم :
ایمیل دانشگاه:
تاریخ ثبت عقد(لطفا تاریخ ثبت عقد شامل ماه و سال وارد شود):

تاریخ شمسى:

شغل :
میزان درآمد (به تومان):
شماره تلفنی که در مواقع ضروری در شهرستان بتوان با شما تماس حاصل نموده(کد شهرستان و شماره تلفن):
نام صاحب تلفن:
:: وضعیت آموزشی

شماره دانشجویی :
مقطع تحصیلی :
تعداد واحدهای پاس کرده تا پایان ترم جاری :
شماره دانشجویی رشته دوم :
آیا دانشجوی روزانه غیر بورسیه هستید؟ (برای دانشجویان دو رشته ای در حال حاضر)
بله
خیر
شماره دانشجویی مقطع قبلی- کارشناسی (اگر در مقاطع قبل از دانشگاه امیرکبیر فارغ التحصیل شده اید)
شماره دانشجویی مقطع قبلی- کارشناسی ارشد(اگر در مقاطع قبل از دانشگاه امیرکبیر فارغ التحصیل شده اید):
:: وضعیت افراد تحت تکفل

مشخصات هر فرد شامل موارد :نام-نام خانوداگی- نسبت- سن - شغل-میزان درآمد ماهیانه(یه جمله اضافه کن ذکر مشخصات با ترتیب مذکور الزامی است. جهت تفکیک افراد از اینتر استفاده نمایید).
:: مشخصات همسر دانشجو

نام:
نام خانوادگی :
کد ملی :
نام دانشگاه (در صورت دانشجو بودن):
شهرستان :
محل سکونت همسر:
سال ورود :
مقطع تحصیلی :
:: وضعیت سکونت دانشجو

آدرس کامل خانواده پدری دانشجو (استان، شهرستان،بخش،روستا،خیابان،کوچه،پلاک):
مسافت تا تهران به کیلومتر:
محل سکونت فعلی دانشجو و شماره تلفن جهت تماس ضروری :
میزان اجاره بهاء :
پیش پرداخت:
:: ایثارگری

میزان حضور متقاضی در جبهه :
درصد جانبازی متقاضی :
مدت اسارت متقاضی:
آیا فرزند آزاده می باشید؟
بله
خیر
آیا فرزند خانواده های محترم شهدا، اسرا، مفقودین یا جانبازان بالای 50% می باشید؟
بله
خیر
آیا فردی از خانواده درجه یک شما( پدر ، مادر ، برادر ، خواهر ) شهید یا مفقود گردیده است؟
بله
خیر
تعداد:
نسبت:
:: دانشجویان ویژه

جز دانشجویان معلول با تأیید سازمان بهزیستی کل کشور هستید؟
بله
خیر
جز دانشجویان کم بضاعت با تأیید کمیته امداد امام خمینی (ره) هستید؟
بله
خیر
جز دانشجویان دارای مقام علمی/ورزشی کشوری با تأیید مرجع رسمی برگزار کننده مسابقات و تأیید دانشگاه هستید؟
بله
خیر
جز دانشجویان ممتاز در مقطع فعلی با تأیید اداره استعدادهای درخشان دانشگاه (دقت شود که منظور ممتاز ورودی نیست)؟
بله
خیر
مشخصات دو نفر از افراد مورد اعتماد(مشخصات هر فرد شامل نام و نام خانوداگی، شغل، آدرس،شماره تلفن) :
:: مدارک
لطفا فایل مدارک زیر را در یک پوشه، با مشخصات نام و نام خانوادگی دانشجو بصورت zip فشرده سازی کنید.
  • کپی تمامی صفحات شناسنامه دانشجوی متقاضی، همسر و فرزندان
  • کپی پشت و روی کارت ملی دانشجوی متقاضی، همسر و فرزندان
  • کپی سه صفحه اول عقدنامه
  • تصویر صفحه خلاصه وضعیت آموزشی دانشجو در پرتال آموزش
  • تصویر گواهی اشتغال به تحصیل همسر دانشجو (در صورت دانش آموز/دانشجو یا طلبه بودن همسر)
  • تصویر سند/اجاره نامه خانه پدری دانشجوی متقاضی
  • تصویر گواهی ممتازی دانشجو در مقطع فعلی (ویژه دانشجویان ممتاز)
  • تصویر معرفی نامه ستاد شاهد و ایثارگر دانشگاه ( ویژه دانشجویان خانواده معزم شهدا و ایثارگران)
  • تصویر سونوگرافی (برای دانشجویانی که فرزند در انتظار تولد دارند)

آپلود مدارک :

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png,zip - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
CAPTCHA